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新型冠状病毒防疫专题-员工返程情况登记表

发布时间:2020-02-03 09:41:36 分类:其它

作者:网络调查 来源:www.epanel.cn

为了做好新型冠状病毒的防护控制,请您如实填写以下信息,感谢您的配合。

Q1. 您的姓名

必填

Q2. 所在部门

必填

Q3. 春节假日期间(近2周以内),请问您是否离开过当前工作所在的城市?(单选,必答)

  • 有离开,去往国外其它省市

  • 有离开,去往港/澳/台/境外

  • 没有离开

Q4. 近两周内,您去往过的城市是(如去过多个城市,请填写停留时间最长的一个城市)

  • 省/直辖市

  • 市级

Q5. 请问您当前是否已经返程(单选,必答)

  • 是的,已经返程

  • 没有,还未返程

Q6. 请填写您返程(或计划返程)的日期,填写格式:**月**日

必填

Q7. 请问您返程(或计划返程)的出发城市

  • 省/直辖市

  • 市级

Q8. 请问您返程(或计划返程)的所乘坐的交通工具(多选,必答)

  • 飞机

  • 火车

  • 大巴

  • 轮船

  • 拼车

  • 自驾

  • 其他

Q9. 请问您返程(或计划返程)时,是否途径、中转或停留湖北省?(单选,必答)

  • 从湖北直接出发

  • 途径湖北(所乘坐的交通工具只是经过,但不停留)

  • 在湖北中转(所乘坐的交通工具需要在湖北车站内进行短暂中转)

  • 停留湖北(所乘坐的交通工具在湖北停留4小时及以上)

  • 以上情况均无

  • 现在还不确定

Q10. 过去两周,您是否有以下情况(多选,必答)

  • 接触过来自湖北的人士或亲友

  • 接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状的人士或亲友

  • 自己有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状

  • 以上情况均无

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