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新型冠状病毒疫情期间员工情况调查表

发布时间:2020-02-14 11:34:20 分类:其它

作者:网络调查 来源:www.epanel.cn

各位同事,大家好。根据企业所在西城区政府要求,从2020年2月12日起区内企业无论是否复工,均要求企业每天上报以下情况,请认真填写本疫情防控登记表。

Q1. 姓名:

必填

Q2. 部门:

必填

Q3. 联系电话:

必填

Q4. 目前所在地:

必填

Q5. 是否已返回工作地(统计日期从1月25日初一开始计算,初一前返回的视为未离开):(单选,必答)

春节未离开

  • 已返回

  • 未返回

Q6. 返程时间是否已确定:(单选,必答)

Q7. 返回时间(年-月-日):

必填

Q8. 返回时出发地:

必填

Q9. 返回时搭乘的交通工具:

必填

Q10. 返回时是否经停过湖北:(单选,必答)

  • 是(注明经停市)

Q11. 是否已到社区备案:(单选,必答)

Q12. 计划返回时间(年-月-日):(单选,必答)


Q13. 计划搭乘的交通工具:(单选,必答)

  • 火车

  • 飞机

  • 公共汽车

  • 自驾

  • 拼车

Q14. 返回时是否会经停湖北:(单选,必答)

  • 是(注明经停市)

Q15. 因何原因无法确定返回时间?(单选,必答)


Q16. 近两周内是否接触过来自于湖北地区的人员或疑似/确诊病例:(单选,必答)

  • 本人目前在湖北

  • 接触过

  • 未接触过

Q17. 所居住小区/附近小区/村委是否有疑似/确诊病例:(单选,必答)

  • 没有

Q18. 复工后上下班主要通勤交通方式:(单选,必答)

  • 自驾

  • 地铁/公交

  • 公司班车

  • 电动车/自行车

  • 步行

  • 拼车

Q19. 近两周内身体状况(可多选):(多选,必答)

  • 发热

  • 咳嗽

  • 乏力

  • 鼻塞

  • 流涕

  • 无以上任何症状

  • 其他说明(非必填):

Q20. 家人近两周内身体状况(可多选):(多选,必答)

  • 发热

  • 咳嗽

  • 乏力

  • 鼻塞

  • 流涕

  • 无以上任何症状

Q21. 返回工作地区后是否外出过?是否接触过外人?(如果有,请反馈外出日期、外出地点、所接触人员情况等)

必填

客服电话

010-5751-0088