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XX小学学生疫情防控在线问卷

发布时间:2020-02-25 13:59:27 分类:其它

作者:网络调查 来源:www.epanel.cn

为进一步做好疫情防控工作,学校要求对学生近期相关情况防疫登记表,请家长们如实填写,不得瞒报、误报、漏报!

Q1. 年级

必填


Q2. 班级

必填


Q3. 学生姓名

必填


Q4. 性别(单选,必答)

Q5. 孩子目前健康状况(单选,必答)

  • 健康

  • 有发烧、咳嗽等症状

  • 其它

Q6. 孩子目前所在城市(单选,必答)

  • 甘肃省张掖市甘州区

  • 外省(请填写具体省市区)

  • 省内外市(请填写具体市区)

  • 张掖市内外县(请填写具体县)

Q7. 计划返回张掖日期

必填

Q8. 家中有无湖北返张人员(单选,必答)

Q9. 湖北返张人员姓名及关系

必填

Q10. 湖北返张日期

必填

Q11. 湖北返张后是否向所在社区报备并采取隔离措施

必填

Q12. 近14日内有无接触湖北返张人员(单选,必答)

  • 有接触

  • 无接触

Q13. 接触人姓名及关系(必答)


Q14. 接触湖北返张人员日期(必答)


Q15. 是否在社区报备,并采取隔离措施(单选,必答)

  • 已报备,社区:

  • 未报备

Q16. 近14日内是否曾旅居外省、市(单选,必答)

  • 未旅居外省市

  • 曾旅居外省市

Q17. 近14日内曾旅居城市

必填

Q18. 返回张掖日期

必填

Q19. 是否在社区报备并采取隔离措施(单选,必答)

  • 已报备,社区:

  • 未报备

Q20. 家中有无一线疫情防控人员(单选,必答)

  • 有一线医务工作者

  • 有社区疫情防控人员

  • 有疫情防控媒体、新闻工作者

  • 有政府疫情防控人员

  • 有参与疫情防控的公安干警或社会治安管理人员

  • 有疫情防控志愿者

  • 有其他疫情防控人员

Q21. 疫情防控人员姓名(关系)

必填

Q22. 工作单位

必填

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