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2020年预防新型冠状病毒防疫表格

发布时间:2020-02-25 14:29:11 分类:其它

作者:网络调查 来源:www.epanel.cn

您好,请您抽出时间认真填写这份员工返工调查表,谢谢

Q1. 姓名

必填

Q2. 员工编号

必填

Q3. 部门

必填

Q4. 工作省份及城市(例:广东广州)

必填

Q5. 你春节假期所在的城市(1月23日——2月8日如去过多个,可多填写,格式填写要求:城市A城市B城市C)

必填

Q6. 原计划返回工作地日期(格式:XX月XX日)

必填

Q7. 您的常驻工作地是否为湖北省(单选,必答)

Q8. 从2019年12月15日之后,您是否去过湖北(单选,必答)

Q9. 从2019年12月15日之后,您具体达到湖北的时间(格式:XX月XX日)

必填

Q10. 您具体离开湖北的时间(格式:XX月XX日)

必填

Q11. 从2019年12月15日之后,是否坐车(包括自驾车)经停过湖北

必填

Q12. 如您曾有经停湖北,是乘坐哪种交通工具(多选,必答)

  • 火车

  • 长途大巴

  • 飞机

  • 高铁

  • 动车

  • 自驾车

  • 其他

Q13. 经过湖北省的哪个城市

必填

Q14. 经过的时间(格式:XX月XX日)

必填

Q15. 您近期是否有接触来自湖北的亲朋好友

必填

Q16. 具体接触的时间

必填

Q17. 接触人是否有相关症状

必填

Q18. 您目前是否有异常症状(多选,必答)

  • 高热

  • 干咳

  • 呼吸困难

  • 感冒

  • 乏力

  • 头疼

  • 其他

Q19. 异常症状出现日期(格式:XX月XX日)

必填

Q20. 您是否有看医生(单选,必答)

Q21. 诊断结果

必填

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