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2020年新型冠状病毒员工情况调查表

发布时间:2020-02-26 17:10:50 分类:其它

作者:网络调查 来源:www.epanel.cn

根据公司要求,做好全员新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作,请在今天完成以下问卷调查。本次调查只做登记,了解情况,无需紧张。防控肺炎,人人有责,感谢配合。

我们特在此以不记名方式,对您进行这次专项的问卷调查,希望您认真填写!!我们会对您的建议做改进。

Q1. 姓名

必填


Q2. 公司

必填


Q3. 部门

必填

Q4. 你目前的所在地为

必填


Q5. 有无湖北老乡或朋友来探亲(探望)(单选,必答)

  • 没有

Q6. 探亲人员的交通方式(单选,必答)

  • 公共交通工具

  • 私家车

Q7. 家人近一周曾到湖北、武汉等地出差或旅游(单选,必答)

  • 没有

Q8. 家人出行的交通方式(单选,必答)

  • 公共交通工具

  • 私家车

Q9. 在放假期间自己或家人是否有以下出行情况(多选,必答)

  • 到过武汉或周边地区

  • 回湖北老家过年

  • 经停武汉火车站/高速公路休息区

  • 无以上情况

Q10. 最近是否有到外出行(外出安排指离开公司本部50公里以外),出行地为(单选,必答)

  • 是,出行地为:

Q11. 出行选择的交通工具(单选,必答)

  • 公共交通工具

  • 私家车

Q12. 最近自己或家人是否有到医院就诊(单选,必答)

  • 是,就诊医院:

Q13. 最近家中是否有家庭聚餐(单选,必答)

  • 有,聚餐最大人数:

  • 没有

Q14. 最近身体是否有异常症状(单选,必答)

  • 有以下可疑症状:发热、咳嗽、咽痛、乏力、恶心呕吐、腹泻、结膜炎、轻度四肢或腰背部肌肉酸痛等

  • 无以上情况

Q15. 近期家人是否有异常症状(单选,必答)

  • 有以下可疑症状:发热、咳嗽、咽痛、乏力、恶心呕吐、腹泻、结膜炎、轻度四肢或腰背部肌肉酸痛等

  • 无以上情况

Q16. 是否有其他可能会感染新型冠状病毒肺炎的风险事宜(请自行填写)(单选,必答)

有了您的反馈,我们才能做得更好,这是我们追求的目标。

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