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Q1. 您的姓名
必填
Q2. 部门
必填
Q3. 籍贯
必填
Q4. 手机号码
必填
Q5. 现家庭住址（校内居住人员必须填写精确到门牌号，校外居住人员填写精确到小区即可）
必填
Q6. 本人是否有以下四类情形（单选，必答）
湖北返陕
湖北以外返陕
返陕途径湖北
在陕但与湖北来陕人及AC类人有过密切接触的
Q7. 本人具体情况描述（何时、何地、何种方式、乘坐何种交通工具及车次、现身体状况、有无疑似症状等情况）
必填
Q8. 本人住校区公寓情况（单选，必答）
无公寓
有公寓
Q9. 本人住校区公寓地址
必填
Q10. 本人住校区公寓使用情况
必填
Q11. 其他需要说明的情况
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